Dossier à retourner :
Département de FMC/DPC
Faculté de Médecine-Pôle Recherche
Place de Verdun
59045 Lille Cedex
Tél : 0320626853
Retrouvez toutes les informations pratiques
sur
http://medecine.univ-lille2.fr/

Inscription antérieure
Adresse professionnelle
Adresse personnelle
Identité
Profession
Profession
Autre
Si oui
Année de première inscription dans une université publique française
Nom de l’établissement (ex : Université Lille 1)
Année de première inscription à l’université Lille 2
Avez-vous déjà été inscrit en université publique française ? 
numéro INE/BEA
Année d’obtention
Série
Pays
Nom de l’établissement
Type
année
Pays
AUEC
DIU
DU
Veuillez choisir votre formation 
Faites remplir, par votre employeur, la prise en charge en page 3 du dossier d'inscription à télécharger
Code postal
Ville
Autre
Pays
Téléphone
Rue
Ville
Autre
Rue
E-Mail*
Portable
Téléphone
Pays
Code postal
Prénom*
Marital
Date naissance*
Nationalité
Lieu naissance
Genre
Photo 3Mo max
Nom*
N°sécurité sociale*
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Intitulé de la formation antérieure au département FMC
Avez-vous déjà suivi une formation au département de FMC ?  Si oui en quelle année ?
3.03
658
2017-2018
Nous vous invitons à renseigner les informations demandées ci dessous, puis à télécharger votre dossier d'inscription et le retourner complet au Département de FMC/DPC . (sans ce dossier votre demande d'inscription ne sera pas prise en compte)
Baccalaureat
Année universitaire de première inscription dans l’enseignement supérieur
Dernier diplôme obtenu